膀胱全切原位回肠新膀胱术的护理41例

添加日期：2010年5月8日 阅读：3338

　　对浸润性和多次反复性膀胱癌的患者,治好性膀胱全切除术是*有可能治好的方法[1]。膀胱全切代膀胱术后尿流改道的方式很多,各有优缺点,非原位尿流改道术给生活带来诸多不便。而原位可控“W”形回肠膀胱术的新膀胱在容量和功能上接近于正常膀胱,容量大,充盈时顺应性好,且无反流[2],既可以原位排尿,又有排空功能,提高了膀胱全切患者的生活质量。我院1995-2004年共行原位回肠新膀胱术41例,取得了满意效果,现报道如下。
　　
　　临床资料
　　
　　1.一般资料。本组41例,均为男性,年龄41～70岁。其中膀胱移行细胞癌38例,膀胱平滑肌肉瘤1例,腺性囊性膀胱炎2例。膀胱移行细胞癌中,可做膀胱部分切除的单发肿瘤2例,考虑肿瘤反复,本人要求全切者外,余36例为多发肿瘤、巨大肿瘤和三角区肿瘤,平滑肌肉瘤为T2期。2例腺性囊性膀胱炎在三角区和输尿管口周围广泛生长乳突样肿物,并伴有血尿和严重排尿困难。全部病例均全面检查,确定远处和盆腔淋巴结无肿瘤转移,心、肝、肾功能正常,全身状态可耐受本手术。
　　
　　2.手术方法。全部膀胱全切时在离前列腺尖部约1.5cm处横断前列腺体后挖去增生的前列腺或用电刀切除前列腺组织,保留部分前列腺被膜与肠袋吻合,切取带蒂回肠40～50cm,两端缝合关闭折叠排列并缝合成“W”形,并排4条肠段间用线间断或连续缝合浆肌层连接,纵形切开回肠系膜对侧肠壁,中间肠瓣之间用线全层锁边缝合,左右输尿管放在相对应的两旁浆肌层缝合的沟内,输尿管口用线间断缝合在浆肌层固定,输尿管内置入双“J”导管后将两侧肠瓣覆盖在输尿管上,用线全层锁边缝合,形成壁外肠壁下隧道,输尿管口再用线与覆盖的肠壁间断缝合加强固定,自尿道口插入三腔气囊导尿管,用线将双“J”导管下端和导尿管**连在一起,代膀胱肠袋两侧置引流管,缝合关闭腹膜和切口。
　　
　　3.结果。本组41例术后均能自尿道正常排尿,一次*大排尿量290～550ml。尿漏2例,早期尿漏1例,漏口在肠袋与前列腺被膜吻合处,经加大气囊导尿管牵引力后治好;1例术后10d尿漏,系没能及时纠正患者低蛋白状态,肠侧侧吻合处漏尿,经及时纠正低蛋白状态后治好。以上病例术后随访,1例术后3个月盆腔及腹腔内肿瘤广泛转移死亡,3例术后单侧肾积水,1例双侧肾积水,均系输尿管吻合处狭窄。
　　
　　护理
　　
　　一、术前护理
　　
　　1.心理护理。患者血尿长期不愈又被确诊为膀胱癌,加上此手术术程长,难度大,且术后可有漏尿、尿失禁、肿瘤反复的可能,导致患者及家属出现焦虑、恐惧心理,因此,术前应向患者耐心做好解释、安慰工作,讲解手术的必要性及此手术较非可控尿流改道术的优点,并介绍同类患者术后良好的康复状态。术后患者可由原尿道自然排尿,提高生活质量,保持自我形象。通过解释使患者减轻或消除不良心理,以*佳的心理状态接受手术治疗。
　　
　　2.术前检查。术前为患者全面检查血常规,出凝血时间,心、肝、肾功能,血糖以及尿培养等,改善全身状况,纠正电解质平衡紊乱;尿路感染者先控制尿路感染;糖尿病患者术前血糖控制在7～9mmol/L;贫血伴血小板减少患者,输血、药物治疗后血小板上升到96×109/L。
　　
　　3.饮食护理及肠道准备。术前1周开始给予高热量、高蛋白、丰富的维生素、少渣饮食,适当给予输血及血浆等,以增强患者体质和对手术的耐受力,有利于清洁肠道和促进伤口愈合。术前3d开始口服抗炎药,如利福平、甲硝唑、氟哌酸等,以杀灭肠道细菌,防止术后感染。术前3d开始流质饮食并每晚给予肥皂水灌肠,术前1d晚给予蓖麻油30ml口服,术晨用生理盐水清洁灌肠10余次,直至无肠黏液洗出,术晨留置胃管。
　　
　　二、术后护理
　　
　　1.术后置患者于监护室,病室要保持清洁,定时消毒空气及地面。密切观察生命体征的变化及氧饱和度监测。由于此手术时间长,术中出血、渗血多,术后要足量补充抗生素、血液、电解质,每日确保液体准确输入,防止发生低血容量性休克,及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,及早发现心、脑血管意外和肺部并发症的发生。
　　
　　2.各种引流管的护理。(1)此手术后留置引流导管有左侧盆腔引流管、右侧盆腔引流管、三腔气囊导尿管、膀胱冲洗引流管、与导尿管联在一起的左侧、右侧输尿管内各置入的双“J”内引流导管、胃肠减压管等。这些引流管要妥善固定,并保持引流通畅,这是手术后预防并发症的重要护理措施。(2)盆腔引流管是引流盆腔内伤口的渗液,促进伤口愈合,同时也可观察代膀胱有无漏尿,应每30～60min挤压1次,注意观察引流出液体的颜色、性质和量,并做好记录。一般手术当天引流量较多200～300ml,以后逐渐减少,若术后第4～5天以后,引流出液体量较多其颜色为浅粉色时考虑为新膀胱漏尿,此时要及时检查导尿管引流是否通畅,气囊导尿管的气囊有无破裂,尿管是否脱出,膀胱冲洗是否得当等。本组有2例在术后15d和17d出现导尿管气囊破裂,因无尿道吻合口漏,用胶布固定好导尿管至拔管为止,一侧盆腔引流管一般在术后4～5d拔除,另一侧可根据引流出的液体颜色、量,一般在术后1周左右拔除。(3)导尿管与双“J”内引流导管的护理。双“J”内引流管与留置导尿管的目的,是充分引流尿液,减少代膀胱的压力,有利于吻合口愈合。放置双“J”内引流管也可降低感染的机会,此管与导尿管连在一起,若脱落后一般难以重插,并可引起严重的并发症,故要妥善固定,严密观察,及早发现异常。应向家属及患者讲解尿管脱出可出现的严重后果,以取得配合。(4)膀胱冲洗的护理。由于代膀胱的回肠黏膜分泌黏液较多,可造成导尿管的堵塞而出现尿漏,也为了防止新膀胱感染等,手术当天开始进行膀胱冲洗,并每30min挤压导尿管1次,黏液多时随时挤压。冲洗时为了防止贮尿袋穿孔,应低流量(30～40滴/min)、低压(高出床平面40～50cm为宜)持续冲洗3～5d,以后根据病情可间断冲洗,冲洗液为用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液,当导尿管引流不畅,肠黏液较多时可适当用5%碳酸氢钠溶液冲洗,并从上往下挤压导尿管,也可劝患者更换体位或将尿管适度牵拉,以防尿管口贴住膀胱壁影响尿液排出,膀胱冲洗时间为2周左右。本组术后28～30d将与导尿管连在一起的双“J”导管一并拔除。术后几天患者往往出现尿少,要严密观察尿量,及时发现并报告医师,以采取相应措施。用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及近尿道口端5cm尿管,2次/d。(5)持续胃肠减压。保持胃管引流通畅,促进胃肠功能恢复及肠管愈合。由于手术创伤大,患者年龄大,应注意应激性溃疡的发生,密切观察胃液颜色和量,并准确记录,如引流出呈咖啡色样液,报告医生配合做相应处理。待4～5d肠鸣音恢复,肛门排气后夹闭胃管1d,若无腹胀则拔除胃管。拔管1d后指导患者进流质、高营养饮食,饮食勿过冷过热,少量多餐,1周后改为半流质,2周后改为普食。本组1例出现肠梗阻,是患者没有按医嘱进食,吃生水果导致肠功能紊乱、腹泻后发生。经保守治疗治好。因此要特别注意术后患者的饮食护理。
　　
　　3.基础护理。该手术术后卧床时间长,患者身体虚弱,留置引流管多,常处于被动体位,因此,应协助患者翻身、按摩受压部位,做雾化吸入,防止肺部感染和褥疮发生。禁食期间做好口腔护理,2次/d,防止口腔炎的发生。同时为了防止下肢静脉栓塞,应鼓励患者在床上经常做伸、屈腿运动,促进下肢血液循环。
　　
　　4.术后新膀胱排尿功能训练。根据每位患者的具体情况,一般术后3周在导尿管拔除前3d(此时新膀胱漏口已愈合),应夹闭尿管,定时放尿,每30min放尿1次,锻炼膀胱的反射功能,术后第28～30天拔除尿管后,因膀胱容量相对较小及尿道外括约肌处于松弛状态[1]等,致排尿次数多,可控性差,此时应:(1)鼓励患者做提肛肌运动和增加腹压训练。尽快恢复阴部神经的兴奋性,促进对尿道外括约肌的支配作用,从而提高代膀胱的自控力,减少尿失禁的发生,也可减少残余尿量[1]。(2)教会患者排尿时尽量采取蹲位或半坐位,双手向下挤压下腹部,借助腹压进行排尿,向下轻压膀胱,起到刺激和压迫膀胱排尿的作用[3](用双手保护腹股沟区,避免斜疝发生),争取将尿液排尽。(3)患者术后夜间排尿可控性差,其原因可能是感觉缺如,以致夜间新膀胱过度充盈,新膀胱的压力超过尿道外括约肌的阻力,尿液便溢出[4]。因此,患者傍晚后减少饮水量,采用闹表每3～4h排尿1次,*大限度防止尿液反流及代谢性酸中毒[5,6]等并发症的发生。尿失禁严重时指导患者使用假性导尿、密闭接尿器或一次性尿不湿等。
        责任编辑：小徐     http:// WWW.1168.TV   2010-5-8 10:35:18

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